TORONTO 25 avril 2003 (Reuters) : Epuisés par la bataille qu’ils mènent en première ligne à Toronto contre le SRAS, les personnels hospitaliers doivent aussi faire face au risque terrifiant que leur fait courir cette maladie, alors qu’ils ne disposent d’aucun moyen efficace de se protéger…

Cela fait des milliers d’années que les médecins traitent des maladies contagieuses, et la profession médicale a toujours payé un lourd tribut en périodes d’épidémies. Que nous apprend la Tora sur l’obligation faite au médecin de traiter, alors qu’il est interdit de mettre sa propre vie en danger ?

Cette question est devenue particulièrement d’actualité avec la propagation du « Syndrome Respiratoire Aigu Sévère » (SRAS). Elle a créé une panique au niveau mondial, avec des avions retenus au sol, des congrès médicaux annulés et des ambassades réduites à des personnels squelettiques. Même le médecin qui a, le premier, reconnu le SRAS en est mort.

Mais il ne faut pas confondre le véritable risque et l’hystérie. S’il est vrai que, selon les derniers éléments fournis par l’Organisation Mondiale de la Santé, le SRAS a tué environ 800 personnes et en a frappé plus de 8 400, et même si ces nombres augmentent de jour en jour, la grippe tue chaque année à travers le monde entre 250 000 et 500 000 personnes. Même aux Etats Unis, où l’on dispose de vaccins et de soins médicaux modernes largement disponibles, la grippe cause la mort de plus de 36 000 malades par an. La « grippe espagnole » a tué dans le monde, en 1918, entre 40 et 50 millions d’êtres humains, des adultes jeunes et sains pour la plupart. La « grippe asiatique » et la « grippe de Hong Kong », pandémies qui se sont développées en 1956 1957 et 1967 1968, ont tué au total 4 millions et demi de victimes.
 

L’épidémie de SIDA

Il n’est pas dans les habitudes des médecins de refuser de traiter les patients atteints de la grippe de crainte de l’attraper eux mêmes. Il est plus fréquent, en revanche, que les personnels hospitaliers refusent de soigner les malades contagieux. Le virus de l’immunodéficience humaine ou VIH (HIV en langage international) est l’exemple le plus récent d’un tel comportement, où quelques professionnels de la santé ont refusé de traiter des patients atteints du sida, bien que le risque d’en subir la contagion par contact occasionnel soit pratiquement inexistant. Les Centers for Disease Control ont annoncé en 2001 qu’ils avaient appris que « cent quatre vingt quatorze travailleurs médicaux aux Etats Unis s’étaient fait enregistrer comme étant devenus séropositifs à la suite de leurs activités professionnelles ». Il s’agit là d’un nombre de cas infime, compte tenu de la fréquence de la maladie, du nombre d’aiguilles de seringues utilisées et des autres contacts professionnels, alors que cela fait presque 25 ans que cette affection a été identifiée.

Néanmoins, au début de l’épidémie de sida, avant que l’on ait pu définir ses modes de transmission, les personnels médicaux pouvaient légitimement s’inquiéter de ses dangers au contact des malades. Alors que les médecins ont accepté depuis toujours de traiter des patients atteints de maladies transmissibles, dans quelle mesure ont ils le droit de risquer leur propre vie en leur prodiguant des soins ?
 

Des obligations contradictoires

A l’origine des obligations du médecin envers son patient se trouve la responsabilité que lui impose la Tora de pourvoir à sa guérison. Du point de vue de la halakha, il a l’obligation, quelles que soient les circonstances, de la même manière que quiconque en état de sauver la vie d’une personne en danger, de prodiguer des soins. Il y a donc lieu de se demander jusqu’où s’étend cette obligation. Le médecin est il tenu de mettre sa propre vie en danger pour soigner un patient atteint d’une maladie contagieuse mortelle ?

Dans une telle situation, celui qui administre des soins est pris entre le marteau et l’enclume. Tout en lui imposant de soigner, la Tora lui ordonne aussi de préserver soigneusement sa propre santé. Le médecin doit se poser la question : Puis je m’exposer à un danger éventuel pour sauver quelqu’un d’un danger certain ? La réponse à cette question a soulevé des débats.

 

L’obligation de sauver une vie

Le Talmud déduit directement de la Tora l’obligation fondamentale de sauver une vie humaine lorsqu’elle est en danger. Le Talmud (Sanhédrin 73a) explique : « D’où savons nous que si l’on voit quelqu’un se noyer dans une rivière, ou si l’on voit un animal sauvage le menacer, ou des brigands l’attaquer, on a l’obligation de le sauver ? La Tora enseigne : “Tu ne resteras pas passif quand le sang de ton prochain est en danger” (Lévitique 19, 16). » Selon Maïmonide (Michné Tora, Hilkhoth rotséa‘h ou chemirath néfèch 1, 14), cela correspond à un commandement actif d’employer son temps, son argent, et même son propre corps pour sauver autrui. Il y a cependant controverse dans les sources légales juives quant à savoir si cette obligation s’étend jusqu’à celle de risquer sa propre vie pour sauver celle d’un autre. Tandis que le Talmud de Jérusalem exige effectivement que l’on se mette en danger même si celui que court la victime n’est qu’éventuel, aucune codification, pas même le Choul‘han ‘aroukh, ne pose une telle exigence en droit positif juif.
 

Dois-je risquer ma vie pour en sauver une autre ?

Parmi les plus anciennes responsæ sur le point de savoir si l’on doit risquer sa vie pour en sauver d’autres figurent celles de Rabbi David ben Chelomo ibn Avi Zimra, mieux connu sous l’acronyme de Radbaz. Il a vécu à Safed au 16ème siècle, soit à la même époque que Rabbi Yossef Karo, l’auteur du Choul‘han ‘aroukh. On lui avait posé une question à faire frémir (Responsæ Radbaz, Volume 3, 627 [Elef 52]) : « Que doit on faire si un agent du gouvernement dit à un Juif : “Laisse moi t’amputer d’un de tes membres sans que tu en meures, sinon je tuerai un autre Juif !” » Après avoir cité plusieurs preuves, il conclut que, dans un tel cas de risque de mort purement éventuel (safeq sakana), celui qui consentirait à perdre son membre serait un ‘hassid choté (« pieux imbécile ») expression employée dans le Talmud pour désigner celui qui va au delà de ses obligations au nom d’un idéal religieux hors de propos.

Dans une autre responsa, le Radbaz développe les questions impliquées dans le fait de courir un danger pour sauver d’autres personnes. Il explique que l’on a l’obligation de sauver son prochain quand le sauveteur ne court lui même aucun danger du tout, comme lorsqu’il s’agit de réveiller une personne endormie sous un mur chancelant ou de partager avec quelqu’un d’autre les techniques de secourisme. Il ajoute alors que « l’on doit sauver son prochain même s’il y a une simple possibilité de danger (safeq sakana) pour le sauveteur. Si par exemple on le voit en train de se noyer en mer, ou si des brigands viennent l’assaillir, ou s’il est attaqué par un animal sauvage auxquels cas il existe des possibilités de danger on doit néanmoins se porter à son secours ».

Ces décisions apparemment contradictoires du Radbaz sont conciliées par Rabbi Ovadia Yossef, ancien grand rabbin séfarade d’Israël (Nichmath Avraham, Ora‘h ‘hayim 329, 6), qui explique que la première responsa du Radbaz, celle où il affirme que celui qui prend des risques pour sauver un autre est un « pieux imbécile », se réfère au cas où les risques pour le sauveteur sont de 50 % ou plus. Quand ils sont inférieurs, il y a lieu d’appliquer la seconde responsa.

Vers un équilibre

Rabbi Yisrael Méir Kagan, mieux connu comme le ‘Hafets ‘Hayim, conclut dans son commentaire du Choul‘han ‘aroukh intitulé Michna beroura (329, 19) qu’il n’y a pas d’obligation de risquer sa vie pour sauver autrui s’il y a un danger certain pour le sauveteur. Et même, ajoute t il, s’il n’y a qu’une simple possibilité de danger pour celui ci, elle a plus de poids que le danger certain couru par celui qui est menacé. Il rapporte toutefois des décisions antérieures stipulant qu’en cas de danger possible, le sauveteur potentiel doit évaluer la situation pour apprécier exactement le risque réel qu’il court en se portant au secours, et ne pas se montrer prudent à l’excès pour ce qui est du risque qu’il court personnellement.

Il faut probablement, dans une perspective morale juive, opérer une distinction fondamentale entre le risque douteux et le danger réel. Un danger réel peut représenter une menace connue pour la vie, comme dans le cas de certaines maladies ou de situations périlleuses. Un risque douteux peut signifier qu’il existe simplement une possibilité de péril mortel (par opposition à celui que l’on doit considérer comme un vrai danger). Dans le cas d’un bateau en train de sombrer, le risque certain peut être la présence effective de requins dans la mer, tandis que le risque douteux sera la possibilité qu’il y en ait. Dans un tel cas, il faut évaluer honnêtement la probabilité de la présence de requins et choisir de procéder au sauvetage, si l’on peut nager, au cas où cette probabilité est faible. La loi juive souligne que l’on ne doit pas invoquer un risque purement éventuel comme une excuse pour refuser d’intervenir.
 

Applications pratiques

L’implication pratique de ces décisions est qu’un médecin doit être intellectuellement honnête dans chaque cas où il doit soigner un patient atteint d’une maladie contagieuse. Si le risque pour le médecin est très élevé, il est déraisonnable qu’il veuille risquer sa vie. Mais si le danger couru est très faible, il n’a le droit en aucun cas de refuser de traiter un patient très malade. Il lui faut peser le risque couru par la personne en danger et son risque à lui. Si l’on veut « sauver » quelqu’un qui ne court pas un grand danger, on le fera sans prendre soi même aucun risque. Mais si le bateau en train de sombrer transporte des passagers qui ne savent pas nager, et si l’un d’eux est un secouriste qualifié, il devra prendre le moins de risques possible en se portant au secours des naufragés menacés de noyade.

Bien évidemment, lorsqu’il s’agit pour le médecin de calculer ses risques, il faut admettre qu’il prendra toutes les précautions raisonnables dans le traitement du malade. Dans le cas de sida, où nous savons maintenant que le risque pour le médecin traitant est minime, particulièrement quand aucune intervention invasive n’est exécutée, il est peu de raisons qui permettent de refuser d’intervenir. L’obligation de soigner lorsque le danger est faible s’appuie sur le concept de chomèr pethaïm Hachem (« Hachem garde les simples » [Psaumes 116, 6]), qui nous assure que Hachem veille avec vigilance sur les gens simples dans leurs activités quotidiennes. Il ne faut pas permettre aux préjugés et à la paranoïa d’intervenir dans la décision. Le médecin doit évaluer si le risque qu’il prend en soignant un patient contagieux dépasse le niveau qu’il est habituellement disposé à assumer.

Par conséquent, dans le cas du SRAS, jusqu’à ce que les professionnels de la santé puissent être assurés qu’il existe une façon relativement inoffensive de traiter les malades, ils auront raison de refuser de les soigner. Il existe des précédents en ce sens. C’est ainsi qu’un cas réel a été soumis à une autorité halakhique éminente en Israël, Rabbi Yits‘haq Zilberstein. Il s’agissait de savoir si une femme médecin dans son premier trimestre de grossesse avait l’obligation de soigner un patient atteint de rubéole. Son contact avec ce malade posait un risque de 50 % qu’elle contracte à son tour cette maladie, laquelle pouvait entraîner des malformations congénitales chez son enfant, une fausse couche ou l’accouchement d’un enfant mort né. Rabbi Zilberstein a estimé que la possibilité de fausse couche représentait une menace potentielle pour la vie du médecin, de sorte qu’elle a été dispensée de soigner ce patient.

Une question semblable se pose rétrospectivement en ce qui concerne les attentats du 11 septembre. Des centaines de policiers et de pompiers ont perdu la vie en essayant de sauver les gens qui se trouvaient pris au piège dans les tours. En raison des circonstances exceptionnelles, ils n’ont probablement pas su le risque énorme qu’ils couraient quand ils ont pénétré dans ces immeubles. S’ils avaient pu s’attendre à ce que les tours s’effondrent, la loi juive leur aurait presque certainement interdit d’y entrer. Cela est vrai, comme nous le verrons plus loin, malgré la licence accrue que la loi juive accorde aux pompiers de risquer leurs vies, en raison de la nature intrinsèquement dangereuse de leur travail de sauvetage.

La question de savoir s’il est permis de faire don d’un rein est traitée de la même manière, avec des opinions assez diverses pour donner les unes à ce geste l’appellation de middath ‘hassidouth (« extraordinaire abnégation »), et d’autres à celui qui l’accomplit celle de ‘hassid choté (« pieux imbécile »). La plupart des autorités halakhiques adoptent la première opinion, en considération du faible risque couru par le donneur (Rabbi Ovadia Yossef [Halakha ou refoua, vol. 3, p. 61 à 63], Rabbi Ya‘aqov Yossef Weiss [Min‘hath Yits‘haq 6, 103, p.2], Rabbi Eliézer Yehouda Waldenberg [Tsits Eliézer 10, 25], Rabbi Moché Meiselman [Halakha ou refoua, vol. 2, p. 114 à121], Rabbi Moché Hershler [Halakha ou refoua, vol. 2, p. 122 à 127]).
Mais il n’existe certainement pas d’obligation de faire don d’un rein même pour sauver la vie de quelqu’un d’autre, étant donné qu’il existe un faible risque vital sous l’anesthésie, à la suite de l’acte chirurgical lui même et en raison des petits dangers associés à la possession d’un seul rein. On notera avec intérêt que Rabbi Yossef Chalom Elyachiv, probablement la plus éminente autorité halakhique actuelle en Israël, estime que l’on doit accepter d’endurer des peines et des douleurs pour sauver la vie d’autrui (Kovets techouvoth, siman 124).
 

Le cas particulier des épidémies

La question de savoir si l’on a le droit de se mettre dans une situation où l’on court des dangers est largement débattue dans le Talmud et dans les commentaires. (Nous nous sommes inspiré ici de l’ouvrage du rabbin Ya‘aqov Weiner, Treatment of Contagious Diseases, Jerusalem Center for Research, B.P. 57058, Jérusalem.) Lorsqu’on se met en danger, nous apprend le Talmud, Hachem examine nos actes pour décider si l’on mérite d’être sauvé du mal. C’est pourquoi l’on ne doit pas se mettre délibérément en péril sans raison valable. On distingue toutefois entre les situations où il existe un danger préexistant (comme nager dans un lieu infesté de requins) et celles où un danger peut se développer (comme conduire une voiture). C’et ainsi que celui qui a mission d’accomplir une mitswa ne subira aucun mal (Pessa‘him 8a), mais il peut en être autrement si le danger existait auparavant (Yoma 11a, Qiddouchin 39b).

L’un des cas où il est permis de se mettre en danger se présente lorsqu’il s’agit de gagner sa vie. On en a également le droit quand on agit pour le bien de la communauté. Le Talmud énonce (Baba Qama 60b) : « S’il y a la peste dans la ville, ne t’en vas pas ! » Rabbi Chelomo Luria note ce qui suit dans son commentaire Yam chel Chelomo (6, 26) :

« D’aucuns en déduisent qu’il est interdit, pendant

une épidémie, de fuir [la ville]… J’ai cependant trouvé

au nom d’éminentes autorités (Responsæ Maharil

50) qu’on en a le droit… Toutefois, si l’on est en mesure

de sauver autrui, soit physiquement soit avec ses biens, le Ciel interdit que

l’on s’en abstienne et que l’on se désolidarise des

souffrances de son peuple. [Mais] si, à Hachem ne plaise ! il n’y

a aucune différence [c’est à dire si l’on ne peut

rien pour les autres], on agira ainsi qu’il est écrit [dans le

traité Chabbath 55a], à savoir que l’on ne doit

pas demeurer là où il y a un danger. Nous voyons d’ailleurs

que de grands personnages se sont enfuis vers d’autres lieux [en temps

de peste]… Quant à la Guemara qui stipule que l’on

doit rester sur place [pendant une épidémie], c’est après

qu’elle a commencé et qu’elle s’est déjà installée (peut être a t on été contaminé,

et voyager vers un autre lieu n’aiderait pas le fugitif, ni n’aiderait

les d’autres, parce que l’on peut transmettre la maladie en un autre

lieu). Il est cependant sage de s’enfuir au début… Cela ne

s’applique pas aux gens qui ont contracté la maladie et qui en

ont été guéris, car chacun sait qu’il n’existe

pas de risque de rechute. »

Cette ligne de raisonnement paraît impliquer que, dans le cas d’une épidémie, on peut (et l’on doit, si possible) risquer sa vie pour soigner la communauté. Un source (Migdal Oz, Even Bochan 85) déclare même que l’on a le droit de se sacrifier pour sauver d’autres. Néanmoins, il est admis presque unanimement que l’on n’est pas obligé de le faire.

Le raisonnement sous jacent à l’obligation de risquer sa vie pour la communauté en temps d’épidémie doit être compris à la lumière de l’affirmation du Talmud de Babylone qui décide que l’on n’est pas obligé de se mettre en danger douteux pour sauver quelqu’un qui se trouve en danger certain. Dans ce cas, il n’y a qu’une seule personne danger et un seul sauveteur. On peut alors se demander pourquoi la vie de celui qui est en danger aurait plus de valeur que celle du sauveteur. Mais dans le cas d’épidémie, où beaucoup de gens sont en danger et où le risque d’extension est élevé, même le Talmud babylonien pourrait être d’accord que l’on peut risquer sa vie pour préserver la communauté

Les médecins sont ils soumis à des obligations différentes ?

Une dernière question à examiner est celle de savoir si les médecins, compte tenu de leur rôle dans la société, ont une obligation différente de risquer leurs vies pour en sauver d’autres. Rabbi Eliézer Yehouda Waldenberg (mieux connu comme le Tsits Eliézer, titre de son volumineux ouvrage halakhique) traite de ce problème. Le docteur Avraham Steinberg, de l’hôpital Cha‘arei Tsédeq à Jérusalem a publié un ouvrage (Jewish Medical Law : A Concise Response, traduction par le docteur David Simons, Beit Shammai Publications, 1989, 10, Chapitre 11) contenant une compilation des décisions halakhiques en matière médicale rendues par Rabbi Eliézer Yehouda Waldenberg, avec un chapitre intitulé : « On the treatment which exposes the physician to danger » (« A propos des traitements qui exposent le médecin à des dangers »). Il écrit ce qui suit :
 

« Il est de principe que l’on ne doit pas se mettre en danger de

mort pour sauver son prochain. En ce qui concerne les médecins, toutefois,

cette loi subit des modifications, et il leur est permis de prendre le risque

de soigner des patients atteints de maladies contagieuses. Ils sont, de plus,

crédités de l’accomplissement d’un devoir religieux

majeur. Lorsqu’il s’apprête à soigner un tel patient,

le médecin doit prier Hachem pour qu’Il lui accorde Sa protection

et Ses conseils, étant donné qu’il met sa propre vie en

danger. Il est permis à un médecin militaire d’administrer

des soins à un soldat blessé sur le champ de bataille, bien qu’il

mette en péril sa propre vie. Il en est ainsi même si l’on

ne connaît pas les chances de survie du soldat. De même un soldat

a t il le droit de mettre sa vie en danger pour sauver un camarade blessé

devant l’ennemi. »

Rabbi Waldenberg considère que les médecins ont effectivement une obligation supplémentaire de soigner les malades. Ils doivent reconnaître le danger qu’ils courent et solliciter la protection divine. Cela correspond au rôle traditionnel des médecins tout au long de l’histoire, eux qui ont toujours risqué leur vie pour leurs patients. Il est également certain que cette obligation s’étend à d’autres personnes dont la tâche est de se mettre dans des situations dangereuses pour en sauver d’autres, comme les soldats et probablement aussi les pompiers.

Conclusion

Cela fait des millénaires que les médecins soignent les malades, souvent aux dépens de leur propre santé et de leurs propres vies. Cela fait également des milliers d’années que la loi juive a défini les conditions dans lesquelles il est permis de risquer sa vie pour sauver autrui. Le SRAS n’est que l’occasion la plus récente de se pencher sur cette question. Un faible risque ne doit pas dissuader un médecin de soigner des malades contagieux ni d’autres professionnels qualifiés de se porter au secours de personnes en danger mais on doit, pour apprécier chaque situation, se comporter avec honnêteté intellectuelle et recueillir une information exacte sur les risques courus. Mais on ne dispose pas toujours, malheureusement, de toute l’information désirable au moment où l’on doit intervenir. S’il est vrai qu’il ne faut pas se montrer précautionneux à l’excès lorsqu’il s’agit de la vie d’autrui, il existe une limite aux risques qu’il est permis de prendre. On attend des médecins qu’ils assument des risques plus élevés que les autres, compte tenu de leur formation et de la nature essentielle de leur mission, mais cela ne doit pas les empêcher de se montrer prudents dans la préservation de leurs vies.

 

Traduction et adaptation de Jacques KOHN