L'éradication de la variole est peut-être l'un des plus grands triomphes de la science médicale.

On estime que la variole aurait tué plus de personnes que toute autre maladie dans l'histoire. Pour le seul 20ème siècle, 300 millions de personnes environ en seraient mortes. Pour le tiers des personnes atteintes, elle se révèle fatale. Cette maladie fut le fléau du monde pendant des siècles, avant de disparaître. Grâce à l'Organisation Mondiale de la Santé, pas un seul nouveau cas de variole n'a été recensé depuis 1977 et les dernières vaccinations, effectuées aux Etats-Unis, contre cette maladie datent de 1972.

Avec ceci à l'esprit, il est possible de comprendre l'horreur qui saisit les nations civilisées lorsque l'on considère la possibilité que la variole puisse être utilisée comme arme bactériologique par des terroristes ou des nations perfides.

Edward Jenner mit au point le tout premier vaccin moderne pour combattre la variole en 1796, lorsqu'il inocula la variole bovine à son premier patient (variété similaire, mais très bénigne de la maladie), générant ainsi l'immunité à la variole. Depuis cette époque, nous avons fabriqué de nombreux vaccins contre diverses maladies infectieuses, particulièrement les maladies infantiles létales.

LES RISQUES INDUITS PAR LA VACCINATION

Bien que la vaccination ait véritablement rendu possible l'éradication d'une multitude de maladies létales, telles que la poliomyélite, la coqueluche, la diphtérie et les oreillons, la vaccination demeurent toujours controversée pour certains.

Tout d'abord, parce qu'elle n'est pas totalement dépourvue d'effets secondaires. Les gens évaluent depuis toujours les risques d'une vaccination préventive face aux risques de développer une maladie mortelle.

Même avant que Jenner n'introduise le vaccin contre la variole (qui est essentiellement le même que celui que nous utilisons aujourd'hui), les gens se contaminaient délibérément au moyen de vêtements ayant appartenu aux porteurs de la variole, dans l'espoir de développer une forme moins sévère de la maladie. Etant confrontées à la certitude réelle de contracter naturellement une variole sévère, de nombreuses personnes cherchaient à pratiquer cette procédure, qu'ils appelaient 'inoculation', et qui avait un taux de mortalité approximatif de 0,5 à 2 %. Ce qui était préférable au taux de mortalité d'environ 30 % de la variole naturelle.

Bien que statistiquement, la vaccination ait un avantage significatif sur la maladie, en règle générale, personne ne souhaite prendre la responsabilité de la mort ou de la mise en danger de la vie d'autrui. Même si le risque de mourir d'une maladie contagieuse est élevé, il est vu comme un événement peu fréquent. Les parents qui permettent que leur enfant soit vacciné, accomplissent une action physique et parfois irréversible qui peut faire du mal à leur enfant. Certains juifs sont même opposés à la vaccination à cause du commandement de " marche simplement devant ton D.ieu ", qui signifie " Suis Le avec simplicité, attends Son soutien et ne te plonge pas dans l'étude du futur ".

Pour la loi juive, il s'agit de la question de " shev véal taaséh " - " assieds-toi et ne fais rien " contre " maaséh " - choisir une réponse active. En général, si la conséquence de l'action et celle de l'inaction comportent chacune un désavantage significatif, nous optons pour l'inaction. Pour cette raison, certains parents, juifs et non-juifs, refusent de vacciner leurs enfants.

Mais ce raisonnement n'a de sens qu'en cas de risques équivalents. Si le risque d'attraper la maladie dépasse de loin le risque lié à la vaccination (ce qui est généralement le cas), alors le ma'aséh (action) est préférable.

Pour cette raison, nous considérons que ne pas vacciner son enfant par crainte de complications est déraisonnable ; ceci seulement parce que nous estimons que le risque d'attraper la maladie est supérieur au risque inhérent à la vaccination, lequel nous semble inconséquent.

Il est important de souligner que la vaccination est permise, même quand il existe un faible risque d'en mourir.

En fait, au 19ème siècle, le Rabbin Israël Lipschutz, connu sous le nom du Tiferet Israël, trancha que le vaccin contre la variole est permis, malgré le risque de mortalité. Il est intéressant de remarquer qu'il qualifie Edward Jenner de " juste parmi les nations " pour avoir découvert le vaccin contre la variole qui sauva des centaines de milliers de vies.

Il est important de préciser que le Tiféret Israël écrivit cela à une époque où la variole était encore une cause de mortalité majeure, minimisant les effets secondaires du vaccin en regard du nombre incroyable de morts causées par cette maladie. La décision du Rabbin Lipschutz était de mise à une époque où diverses maladies infectieuses, telles que la variole, étaient fréquentes. Mais l'est-elle toujours aujourd'hui, alors que la vaccination a véritablement éliminé l'incidence de ces maladies ? Quand le risque de mourir d'une maladie diminue au point d'être inférieur ou même égal au risque de mourir par vaccination, quelle conduite doit-on adopter ?

La loi juive insistera certainement pour que toute méthode susceptible de réduire les risques encourus lors d'une vaccination, soit appliquée. De plus, une fois que le risque posé par la maladie a suffisamment diminué, le risque de vaccination n'est plus justifié. Nous devons toutefois prendre en compte que la possibilité d'une résurgence de la maladie puisse justifier l'immunisation continue.

Pour cette simple raison, les Etats-Unis ont récemment remplacé le vaccin oral Sabin, qui présente 2 à 4 chances sur un million de causer une polio, par un vaccin moins puissant, mais plus sûr, le vaccin Salk, parce que le risque de contracter une polio suite au vaccin oral, équivalait au risque de contracter une polio naturellement. Ce point sera développé plus en profondeur par la suite.

SI TOUT LE MONDE LE FAIT, POURQUOI DEVRAIS-JE LE FAIRE ?

Une fois que le risque de contamination d'une maladie contagieuse a diminué considérablement, nous sommes confrontés à une autre question. Si chacun autour de moi est immunisé, dois-je accepter les risques que présente une vaccination ? Ainsi que l'explique les Archives des Pédiatres et de la Médecine Adolescente (Avril 2001) :

" On pense, de manière générale, que l'immunité de masse, concept de décroissance d'une contamination pour des individus donnés, suite à la vaccination de membres d'une même famille ou communauté, aurait un effet positif sur la santé publique. Grâce à l'immunité de masse, l'incidence de maladies prévenues par vaccination a chuté considérablement, bien qu'une proportion significativement inférieure à 100 % de la population visée n'ait été vaccinée. "

La chance que je sois contaminé est très petite (pour la simple raison que dans mon entourage personne n'est susceptible d'attraper cette maladie et de me la transmettre) et mon absence d'immunisation ne menace personne, tant que tout le monde est immunisé. Statistiquement, cet argument est valable, puisque nous avons seulement besoin qu'un certain pourcentage de population soit vacciné pour contrôler une maladie donnée.

Toutefois, en pratique, cette logique pose problème. Si chacun optait pour un telle approche, personne ne se ferait vacciner et la menace de maladie mortelle atteindrait de nouveaux sommets. Nous commençons à voir ce phénomène se produire avec certaines maladies infantiles.1 C'est pourquoi la société requiert une vaccination généralisée, ne tolérant aucune complaisance, sauf quand la santé publique n'est pas mise en danger.

A petite échelle, nous voyons ce qui peut se produire quand une population n'est pas immunisée, en regardant les taux élevés de poliomyélite dans la communauté amish. On peut suggérer que le concept halakhique de " D.ieu veille sur le simple ", en cas de risques qui sont généralement acceptés par la communauté, puisse me permettre de passer outre la vaccination. Cet argument est difficilement recevable, du fait que la plupart des gens ne sont pas prêts à prendre le risque de se passer de vaccination.

DOIS-JE ME FAIRE VACCINER ?

Nous devons encore poser la question de savoir si la loi juive demande la vaccination contre une maladie dangereuse. Il existe plusieurs raisons possibles qui nous permettraient de penser que la vaccination est nécessaire. Certaines mettent en avant notre devoir par rapport à nous-même, d'autres, notre devoir par rapport à autrui.

Maimonide déduit l'obligation de guérir du commandement de restituer un objet perdu à son propriétaire. Il raisonne que si l'on doit rendre un objet perdu à son propriétaire, on doit sûrement lui rendre sa santé. Plusieurs décisionnaires modernes tranchent que cette mitsvah inclut l'obligation d'empêcher quelqu'un de tomber malade en premier lieu.

De plus, la Torah nous demande de prendre soin de notre santé. En conséquence, nous devons suivre des soins médicaux et éviter tout risque superflu. Mais Maimonide énonce très clairement que nous avons l'obligation de prendre activement soin de notre santé, ce qui signifie suivre des mesures préventives (exercice, régime alimentaire, etc.).

Le Code de la Loi juive (Shoul'han Aroukh, Yoreh Déah, 116) décrit cette obligation de prévenir activement toute maladie et tout danger. Il existe un exemple clair de la mitsvah de précautions préventives pour la santé, dans la décision halakhique qui concerne des personnes résidant dans une ville frappée par une épidémie. On doit prendre des précautions pour éviter de contracter la maladie. Il existe même une discussion qui établit que si quelqu'un était présent dans une ville où l'épidémie s'est déclarée et a survécu, il ne doit pas quitter la ville lorsque l'épidémie se déclare à nouveau, car il est à présumer qu'il est maintenant immunisé. Il semblerait que l'immunisation fasse partie du programme de santé préventif requis par la Torah.

La Torah requiert aussi que tu " ne reste pas impassible en voyant le sang de ton prochain couler ". Cette mitsvah est interprétée par le Talmud, comme exigeant que l'on déploie des efforts positifs et que l'on s'investisse financièrement, afin de protéger une personne en danger. Le Sefer Ha'Hinoukh, une explication médiévale des 613 mitsvot de la Torah, tranche que la responsabilité communautaire découle de ce verset. Nous pouvons logiquement étendre cette décision à une obligation pour chaque personne d'empêcher les autres de tomber malades, par des moyens tels que la vaccination (particulièrement en périodes d'épidémies), afin de réduire le risque que la maladie ne s'étende à d'autres.

Le Rabbin Shlomo Zalman Auerbach, décisionnaire par excellence pour la loi juive en Israël au 20ème siècle, a déterminé ce qui constitue un danger de vie. Il tranche que si une personne a suffisamment peur de ne pas être vaccinée et que la seule opportunité de se faire vacciner se présente Chabbat (ou bien il faudrait attendre plusieurs années), il serait permis de pratiquer la vaccination Chabbat ! Dans de telles circonstances, la vaccination est clairement considérée comme une mitsvah.

Il existe plusieurs autres sources bibliques et rabbiniques susceptibles de demander une action préventive pour nous prémunir des maladies. Toutefois, l'étude succincte qui vient d'être présentée nous permet de conclure que la vaccination peut être considérée comme faisant partie de notre obligation de protéger notre santé individuelle et collective.

PEUT-ON IMPOSER LA VACCINATION ?

Il nous reste encore une question fondamentale à traiter : La société peut-elle contraindre à la vaccination, en dépit du risque que celle-ci représente ?

La société a de nombreuses raisons d'encourager la vaccination collective, premièrement, préserver la population des maladies et éviter les coûts économiques élevés imputés aux maladies contagieuses (qu'il s'agisse de dépenses de santé ou de baisses de productivité). Mais d'un point de vue juif, peut-on imposer la vaccination?

Le Rabbin Shlomo Kamenetsky de la Yeshiva Talmudique de Philadelphie maintient que bien qu'il soit correct pour une société de contraindre à une vaccination de masse sans s'inquiéter des rares cas de complications sérieuses, les particuliers sont en droit refuser cette vaccination tant que leur refus ne présente pas de danger pour la santé publique. Si le nombre de personnes refusant la vaccination, est suffisamment important au point de poser un risque sérieux pour la santé publique, la société pourrait alors imposer à chacun de se faire vacciner. Il ne serait alors pas convenable de définir quelles personnes pourraient être dispensées du risque minime de vaccination, si d'autres sont obligés de s'y soumettre. Bien sûr, ceci ne s'applique pas aux personnes pour lesquelles la vaccination est médicalement contre-indiquée.

Avec une approche légèrement différente, le Rabbin Yéhoshoua Neuwirth, un posek israélien contemporain d'importance, déclare :

" On ne peut contraindre une personne saine à recevoir un traitement comme mesure préventive. Bien que l'on puisse essayer de la convaincre, on ne peut rien faire de plus. S'il était absolument certain que cette personne représentait un danger pour autrui, en propageant par exemple une maladie mortelle, il deviendrait alors nécessaire de la contraindre à se faire vacciner, mais seulement s'il est certain que le vaccin lui-même n'est pas dangereux pour elle. "

Un autre expert contemporain en législation juive, le Rabbin Eliezer Yéhouda Waldenberg, établit que même des traitements médicaux préventifs ne peuvent être imposés (tels que des examens pour la vue aux étudiants des yéshivot).

CONSEQUENCES INATTENDUES : LA VARICELLE

En plus de la considération éthique, soulevée jusqu'à présent, il faut mentionner que les considérations scientifiques ont également des conséquences éthiques.

Le vaccin contre la varicelle soulève un autre problème lié à la vaccination. La varicelle est habituellement une maladie infantile bénigne. Si cette maladie est très incommode, elle est rarement fatale pour un enfant. Par contre, si les adultes sont moins susceptibles de contracter la varicelle, ils peuvent plus facilement en mourir. En fait, la varicelle peut se révéler très grave pour un adulte.

Le dilemme se pose alors aussi bien pour les individus que pour la société. Un enfant atteint de varicelle est généralement protégé d'une nouvelle contamination (bien que le zona soit une séquelle commune chez les adultes). Si nous vaccinons la plupart des enfants, mais pas tous, la fréquence de la maladie diminuera et les personnes non vaccinées seront peu susceptibles de contracter la maladie étant enfants, mais plus susceptibles de la contracter à l'âge adulte où elle est dangereuse.

En résumé, si pour une petite partie de la population, nous déplacions le risque de la varicelle de l'enfance à l'âge adulte, nous augmenterions du même coup la mortalité que provoque cette maladie !

Pour cette raison, si un vaccin offrait une protection à vie, l'argument en faveur d'une vaccination collective se verrait alors considérablement renforcé - sans varicelle, pas de zona. Les enfants comme les adultes en bénéficieraient - les enfants ne contracteraient pas la varicelle et ne risqueraient pas d'être atteints de zona à l'âge adulte, et les adultes ne seraient pas vulnérables face à cette maladie.

Mais que se passe-t-il lorsqu'un vaccin ne protége une personne que pendant 25 ans ? Faut-il s'inquiéter du fait que la varicelle se trouve automatiquement reportée à l'âge adulte ? Si des rappels peuvent théoriquement être administrés, en pratique, peu de personnes les font sérieusement et ces personnes auraient alors mieux fait d'attraper la maladie étant enfants. Le vaccin est utilisé au Japon depuis 25 ans avec une résistance continue. Nous ne pouvons qu'espérer que l'immunité à vie pourra être prouvée.

QUEL TYPE DE VACCIN DEVONS-NOUS EMPLOYER ?

Même le type de vaccin employé peut prêter à controverse. Les vaccins sont principalement de deux types : à base de virus vivants ou tués. Par exemple, le vaccin Salk originel contre la polio, découvert dans les années 50, est un virus mort qui ne comporte aucun risque de polio. Le vaccin oral Sabin, découvert quelques années plus tard, est un virus vivant affaibli, qui comporte 2 à 4 chances sur un million de causer une polio. Pourquoi ne pas employer uniquement le vaccin Salk ?

Parce que ce vaccin permet uniquement d'atteindre une immunité sanguine, qui protége la personne vaccinée tout en la laissant transmettre la maladie à d'autres.

Le vaccin Sabin, en provoquant une infection intestinale avec le virus affaibli, induit l'immunité dans l'individu qui est vacciné et empêche la transmission du virus à d'autres. Mais plus important, puisque la personne vaccinée a été inoculée avec le virus affaibli, elle peut le transmettre aux personnes qui l'entourent, exactement comme la polio peut l'être naturellement. Ce qui permet d'immuniser des personnes qui ne se sont même pas faites vaccinées oralement. Le désavantage provient d'ailleurs de ce même avantage - du fait que le vaccin Sabin est un virus vivant, il existe un très petit risque qu'il cause la polio à ceux qui sont vaccinés directement ou indirectement.

Nous sommes donc confrontés à un autre dilemme. Alors que le vaccin Salk protége l'individu vacciné, il ne peut pas empêcher les épidémies. D'un autre côté, le vaccin Sabin peut empêcher les épidémies en immunisant même ceux qui ne sont pas vaccinés, tout en comportant un risque très faible, mais sérieux.

RESPONSABILITE ET VACCINATION

Suis-je responsable du mal causé, si après avoir administré le vaccin Sabin la personne développe la polio, ou si après avoir administré le vaccin contre la variole, la personne est atteinte de variole bovine qui met sa vie en danger ? Le laboratoire ayant fabriqué le vaccin est-il responsable des complications rares, mais prévisibles qui peuvent être la conséquence de leurs produits ?

La loi juive interdit à quelqu'un de se faire du mal. Cette prohibition est appelée " 'hovel bé'atsmo ". De plus, si je demande à quelqu'un de me frapper, celui qui me frappe est passible de rembourser les dommages pour le mal qu'il m'a infligé.

Pourtant, si le Talmud interdit clairement à quelqu'un de se faire du mal, il existe des exceptions à cette règle. Si le bénéfice que l'on gagne de la blessure infligée, dépasse le mal qui a été fait, alors c'est permis. L'exemple le plus flagrant est celui de la chirurgie. Je peux certainement autoriser un chirurgien à m'opérer pour une condition qui met ma vie en danger. A partir du moment où le chirurgien est compétent, il est dégagé de toute responsabilité si des conséquences négatives se produisaient.

La même règle s'applique pour la responsabilité à l'égard de la vaccination. Si les risques sont clairement établis dès le départ, dans la mesure des connaissances scientifiques du moment, et qu'il n'existe pas de moyens de réduire le risque sans compromettre l'efficacité du vaccin, alors selon la loi juive, le laboratoire ayant fabriqué le vaccin et la personne ayant administré l'injection, se voient dégagés de toute responsabilité. S'il est clair qu'il existe une possibilité d'amoindrir le danger et que le laboratoire ait refusé de l'adopter, il peut y avoir des motifs de poursuite.

DOIT-ON SE FAIRE VACCINER CONTRE LA VARIOLE ?

La décision de se faire vacciner peut être prise essentiellement après avoir pesé le pour et le contre. Nous devons donc déterminer la prédominance et la gravité d'une maladie et la mesurer au risque encouru lors de la vaccination. Le vaccin idéal est celui qui n'aurait aucun effet secondaire et protègerait contre une maladie mortelle très répandue. Si ceci est rarement possible, des vaccins ne présentant que des cas infimes d'effets secondaires sérieux, ont tout de même été créés pour les maladies mortelles les plus répandues, comme la tuberculose, la diphtérie et le tétanos.

Nous acceptons de courir un plus grand danger de vaccination uniquement lorsque le danger que pose la maladie est suffisamment élevé, tel que le vaccin Sabin contre la polio dans les années 50. Ceci s'appliquait certainement au vaccin contre la variole, lorsque le risque de contamination était élevé.

Jusqu'à l'apparition du virus HIV dans les années 80, toute une génération d'américains n'avait pas été confrontée à l'éventualité de mort pour cause de maladie infectieuse. L'épidémie du SIDA a réveillé le besoin de nouveaux vaccins sûrs et efficaces pour combattre les maladies infectieuses.

La difficulté qui se pose lorsque l'on doit décider s'il faut se faire vacciner contre la variole est que nous ne pouvons pas mesurer l'ampleur du risque d'attraper la maladie.

Personne n'a contracté cette maladie, depuis plus de 25 ans. Les effets secondaires liés à la vaccination, qui étaient facilement acceptés lorsque la maladie faisait rage, sont maintenant examinés avec minutie, alors que le monde se demande si le risque d'une attaque terroriste est supérieur au risque que pose la vaccination.

Si nous ne possédons pas de plus amples informations, venant de ceux qui sont le mieux placés pour mesurer ce risque, c'est-à-dire le gouvernement américain (ou israélien), nous sommes incapables de peser le pour et le contre.

Présentement, le gouvernement des Etats-Unis ne recommande pas une vaccination de masse, il considère le risque comme suffisamment petit et se permet de laisser la population non vaccinée. Sans l'éventualité crédible du déclenchement d'une épidémie de variole, une vaccination massive paraît injustifiée, surtout que le vaccin reste efficace même après exposition à la maladie.

Toutefois, le gouvernement recommande que les professionnels de la santé se trouvant en première ligne, se fassent vacciner, par mesure de précaution. Nous devons assumer que le gouvernement a accès à des informations qui suggèreraient que le risque d'exposition potentiel de ces professionnels justifie la recommandation que ce groupe particulier de personnes se soumette au risque mortel minime que présente le vaccin.

Le gouvernement israélien, qui est indubitablement soumis à un risque encore plus grand d'attaque à la variole, aurait vacciné 40.000 soldats et professionnels de la santé, mais choisi de ne pas vacciner la population dans son ensemble, dans l'espoir que celle-ci pourrait être vaccinée entièrement en l'espace de quatre jours, si cela s'avérait nécessaire.

La menace à laquelle la population américaine est exposée est très certainement plus faible que celle à laquelle est exposée la population israélienne.

Pour ce qui est du présent, prions que le monde n'ait plus jamais besoin de recourir au vaccin contre la variole !

Notes :
1. Cas de coqueluche (ou bordetella pertussis) chez les adultes en augmentation 01-09-2003 (Reuters Health)
NEW YORK (Reuters Health) - Les fonctionnaires de la santé au gouvernement pressent les physiciens d'envisager un diagnostique de la coqueluche chez les adultes dont la toux durerait deux semaines ou plus, particulièrement pour ceux ayant des quintes de toux, des inspirations sifflantes, ou une toux suivie de vomissements.
" Le nombre de cas de coqueluche chez les adultes a augmenté significativement depuis les années 80 ", reportent les épidémiologistes des Centres américains de Contrôle et de Prévention des Maladies dans le Rapport Hebdomadaire sur la Mortalité et la Morbidité du 9 janvier. " Les adolescents et les adultes constitueraient les réservoirs de coqueluche bordetella de la communauté et ceci serait dû à une immunité affaiblie induite par le vaccin ", préviennent-ils. En conséquence, le Centre de Contrôle et de Prévention des Maladies affirme que le vaccin contre la coqueluche " pourrait jouer un rôle futur dans la prévention de la maladie et le contrôle d'épidémies parmi les sujets de groupes plus âgés. "

Les fonctionnaires du Centre de Contrôle et de Prévention des Maladies décrivent l'épidémie de coqueluche qui s'est produite entre août et octobre 2002 parmi les ouvriers d'une raffinerie pétrolière dans l'Illinois. Dix-sept ouvriers furent diagnostiqués porteurs de la coqueluche et sept autres patients atteints furent identifiés dans la communauté. Tous les 24 furent traités avec succès avec des antibiotiques macrolides.

Il est à noter que la coqueluche n'avait pas été retenue initialement chez le patient répertorié qui avait pourtant une toux vieille de 14 jours, jusqu'à ce que son supérieur se présente, porteur des mêmes symptômes.

Selon le Centre de Contrôle et de Prévention des Maladies, la coqueluche est la seule maladie, pour laquelle la vaccination infantile généralisée est recommandée aux Etats-Unis, et dont l'incidence aurait augmentée durant les 20 dernières années. Rapport de Morbidité et de Mortalité Hebdomadaire 2003 ; 52 :1-4.

2. Plusieurs de ces décisions peuvent être retrouvées dans DiPoce and Buchbinder, " Preventative Medecine ", Journal of Halacha and Contemporary Society, Automne 2001 (no. XLII, p. 70-101).